MOLUSKUM KONTAGIOSUM

LATAR BELAKANG

Tahun 1817, jauh sebelum terjadi peningkatan kejadian moluskum kontagiosum, Bateman pertama kali menjelaskan cairan seperti susu yang bisa didapatkan dari lesi karakteristik. Henderson dan Paterson, 2 peneliti yang mempelajari moluskum kontagiosum selama 25 tahun, menggambarkan cairan seperti susu berasal dari jaringan selular. Baru kemudian kedua peneliti ini menyadari bahwa mereka telah menemukan tanda badan inklusi intracytoplasmic, yang  kemudian dinamakan badan Henderson-Paterson (badan moluskum).

Sampai dengan awal abad ke-20, komunitas medis tetap tidak yakin penyebab moluskum kontagiosum. Otoritas tertentu percaya bahwa papula  menyebabkan pembesaaran kelenjar sebasea, sementara yang lain mendalilkan bahwa infestasi parasit menyebabkan lesi. Sebuah terobosan dalam studi moluskum kontagiosum terjadi pada tahun 1905 ketika Juliusburg menemukan dan mendokumentasikan sifat virus moluskum kantagiosum.

PATOFISIOLOGI

Virus moluskum kontagiosum, yang berisi linier double-stranded DNA, menyebabkan penyakit kulit moluskum kontagiosum. Restriksi endonuklease menjelaskan 4 subtipe virus: virus moluskum kontagiosum subtipe I, II, III, dan IV. Semua subtipe diklasifikasikan sebagai anggota dari genus Orthopoxvirus atau sebagai poxvirus yang tidak spesifik. Ketika infeksi pada manusia terjadi, keratinosit epidermis yang diserang. Replikasi virus terjadi dalam sitoplasma sel yang terinfeksi, menghasilkan karakteristik badan inklusi sitoplasma. Histologi, badan-badan inklusi yang paling nyata terlihat dalam stratum granulosum dan lapisan stratum korneum pada epidermis. Hiperproliferasi epidermis juga terjadi karena terjadi peningkatan dua kali lipat dalam devisi seluler lapisan basal epidermis.

Virus moluskum kontagiosum menyebabkan 3 pola penyakit berbeda dalam 3 populasi pasien yang berbeda yaitu anak-anak, orang dewasa yang imunokompeten, dan pasien dengan imunokompremais (anak-anak atau orang dewasa). Anak-anak tertular virus moluskum kontagiosum  dapat melalui kontak langsung kulit dengan kulit atau kontak tidak langsung kulit dengan benda yang terkontaminasi seperti peralatan olahraga dan pemandian umum. Lesi biasanya terjadi di dada, lengan, badan, kaki, dan wajah. Pada orang dewasa, moluskum kontagiosum dianggap sebagai penyakit menular seksual (PMS). Pada hampir semua kasus yang mengenai orang dewasa  sehat, pasien menunjukan beberapa lesi, yang terbatas pada perineum, genital, perut bagian bawah, atau pantat. Umumnya, pada populasi imunokompeten, moluskum kontagiosum adalah penyakit yang dapat sembuh sendiri.

Pasien yang terinfeksi dengan human immunodeficiency virus (HIV) atau pasien yang kekebalannya menurun perjalanan penyakitnya lebih lama dengan lesi lebih luas dan atipikal. Pada pasien terinfeksi HIV, lesi umumnya terdistribusi secara lebih luas, sering terjadi pada wajah, dan mungkin timbul dalam jumlah ratusan.

EPIDEMIOLOGI

Frekuensi di Amerika Serikat

Insiden moluskum kontagiosum naik pada tahun 1960-1980. Penyakit ini kurang umum dibandingkan PMS lain, terjadi pada sekitar 1% dari populasi umum. Dalam sebuah makalah yang diterbitkan pada tahun 1984 di Klinik urologi Amerika Utara, Margolis dari Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit melaporkan 1 kasus moluskum kontagiosum terjadi untuk setiap 42-60 kasus infeksi gonore. ^.

Tingkat prevalensi dalam populasi terinfeksi HIV dilaporkan 5-18%. Pada pasien yang terinfeksi HIV dan yang memiliki jumlah CD4 kurang dari 100 sel / uL, prevalensi moluskum kontagiosum dilaporkan setinggi 33%.

MORTALITAS / MORBIDITAS

Moluskum kontagiosum adalah penyakit yang dapat sembuh sendiri pada orang yang imunokompeten, tanpa ada  komplikasi jangka panjang atau sequelae. Sebaliknya, pada pasien yang terinfeksi HIV, infeksi moluskum kontagiosum dapat mengakibatkan deformitas kosmetik yang mencolok dan memiliki efek merugikan yang signifikan pada psikologis.

Meskipun superinfeksi dan selulitis telah dilaporkan terjadi pada penderita HIV yang terinfeksi moluskum kontagiosum, tetap tidak ada kematian yang dapat dikaitkan langsung dengan virus moluskum kontagiosum.

RAS

Tidak ada predileksi rasial.

JENIS KELAMIN

Insiden pada pria dilaporkan lebih besar daripada pada wanita.

UMUR

Moluskum kontagiosum dapat terjadi pada semua kelompok umur tapi paling umum terjadi pada anak-anak dan orang dewasa yang aktif secara seksual. Moluskum kontagiosum bisa terjadi pada setiap usia pada pasien dengan imunokompremais.

RIWAYAT KLINIS

a)     Anak : Orang tua menjelaskan adanya eksposur dengan anak-anak lain yang terinfeksi moluskum kontagiosum di sekolah, asrama, ​​atau fasilitas rekreasi publik (misalnya, tempat olahraga, kolam renang).
b)  Dewasa yang imunokompeten, orang dewasa yang terinfeksi tanpa adanya imunokompremais biasanya aktif secara seksual dan tidak mengetahui bahwa pasangan mereka terinfeksi.
c)      Memiliki banyak pasangan seksual meningkatkan risiko infeksi.
d)     Frekuensi hubungan seks tanpa kondom juga meningkatkan risiko penularan.
e)      Pasien yang terinfeksi HIV. Pasien umumnya memiliki jumlah CD4 rendah, dan tingkat keparahan infeksi berbanding terbalik dengan jumlah CD4 pasien. Pasien yang kurang patuh atau tidak patuh dengan terapi antiretroviral (ART) untuk pengobatan HIV meningkatan risiko terinfeksi moluskum kontagiosum, sama seperti orang yang memiliki banyak pasangan seksual.
f)       Lain-lain
§  Sebuah laporan baru-baru ini merinci adanya erupsi moluskum kontagiosum pada pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal. ^[21]
§  Laporan kasus lain, infeksi moluskum kontagiosum di daerah yang diobati dengan tacrolimus 0,1% (Protopic). ^{[2, 14, 42]}

PEMERIKSAAN FISIK

a)      Lesi individu biasanya diskrit, seperti lilin, merah, berbentuk kubah, papul-papul umbilikasi dengan permukaan halus. Lesi bisa sedikit atau banyak, tergantung pada status imunologi dari host. Pada semua pasien, lesi umumnya tanpa gejala, tapi pruritus dan / atau reaksi eksematosa perilesional bisa terjadi.

b)      Pada anak-anak dan orang dewasa yang sehat lesi biasanya 1-2 mm diameter dan jumlah kurang dari 20.

c)      Pada anak-anak, lesi umumnya didistribusikan pada badan, lengan, kaki, wajah.

d)     Pada orang dewasa imunokompeten, lesi biasanya ditemukan pada genitalia, perut bagian bawah, paha atas bagian dalam, dan / atau pantat.

e)      Durasi rata-rata dari lesi yang tidak diobati adalah 6-9 bulan tetapi bisa juga sampai selama 5 tahun.

f)       Individu yang HIV positif

§  Infeksi moluskum kontagiosum umumnya lebih parah pada pasien dengan HIV. Lesi dapat timbul dalam jumlah ratusan dan umumnya berdiameter lebih besar (bisa> 2 cm), bentuk lebih tidak teratur dan konfluen.

§  Selain pada lipat paha, lesi sering ditemukan pada wajah. Durasi lesi yang tidak diobati 5 tahun atau lebih karena pada penderita ini tidak tejadi penyembuhan sendiri, akibat dari adanya imunokompresi. 

g)      Pada kedua individu baik imunokompeten dan imunokompromise, moluskum kontagiosum jarang ditemukan di mukosa oral dan konjungtiva.

Moluskum kontagiosum pada anak di axilla

Moluskum kontagiosum pada penderita HIV

Moluskum kontagiosum pada pasien imunokompeten

ETIOLOGI

Faktor risiko meliputi:

a)      Anak-anak, adanya kontak langsung kulit ke kulit dengan anak yang terkena atau berbagi menggunakan peralatan (misalnya, peralatan di tempat olahraga).

b)      Dewasa imunokompeten - Terutama terjadi karena kontak seksual dengan pasangan yang terkena

c)      Pasien imunokompresi - kontak seksual dengan pasangan yang terkena, serta non-seksual kontak kulit-ke-kulit dengan seorang individu yang terkena

d)     Penggunaan imunosupresi – penggunaan topikal obat imunosupresan (tacrolimus) dapat menyebabkan erupsi yang lebih hebat pada daerah yang diberi obat.

PENATALAKSANAAN

Laboratorium

Pertimbangkan tes infeksi HIV pada pasien dengan lesi di wajah.

Prosedur

a)      Biopsi kulit: biopsi dari lesi dapat dikerjakan untuk mengkonfirmasikan diagnosis moluskum kontagiosum secara histologis.

b)      Preparat Squash (pemeriksaan mikroskopis dari eksudat selular)

Bahan selular yang terkandung di tengah umbilikasi diekstraksi secara manual, diratakan diantara 2 slide mikroskop, dan diwarnai.

c)      Pemeriksaan mikroskopis pada preparat ini menunjukkan inklusi badan moluskum intrasitoplasma (badan Henderson-Paterson).

TEMUAN HISTOLOGIS      

Prototipikal hematoxylin dan eosin (H&E) – mewarnai potongan histologis moluskum kontagiosum menunjukkan gambaran lekukan berbentuk cangkir pada epidermis sampai kedalam dermis (seperti terlihat pada gambar di bawah).

potongan bagian bawah, terlihat sebuah lesi moluskum kontagiosum menunjukkan gambaran klasik berbentuk cangkir, invaginasi dari epidermis ke dalam dermis. Badan Henderson-Paterson diidentifikasi dan berwarna ungu-merah dalam gambar ini.

 

 

Dalam wilayah indentasi, epidermis tampak menebal (acanthosis) dibandingkan dengan kulit sekitarnya  yang tidak terinfeksi, dan lapisan sel epitel tidak berinti (cornified) biasanya sudah hancur. Fitur yang khas adalah inoklusi badan moluskum intrasitoplasma, eosinofilik, inklusi granular ke dalam lapisan keratinosit basal, keras, dan lapisan granular epidermis (seperti terlihat pada gambar di bawah).

Potongan media pada lesi moluskum kontagiosum. Pada pembesaran terlihat lebih jelas badan moluskum intrasitoplasmik (pewarnaan ungu-merah muda) dalam keratinosit.

Inklusi ini, yang disebut badan moluskum atau badan Henderson-Paterson, berukuran diameter 35 um dan menggeser nukleus ke pinggiran sel. studi ultrastructural telah menunjukkan bahwa badan moluskum tebungkus kantung dengan membran yang banyak mengandung virion moluskum kontagiosum. Dermis sekitarnya relatif tampak normal.

Dalam kasus nonprototypical, terjadi ruptur badan moluskum intradermal, terdapat infiltrat inflamasi terdiri dari limfosit, histiosit, dan kadang terdapat benda asing-jenis giant sel multinuklear dapat ditemukan. Osifikasi metaplastic dapat terjadi tapi jarang. Yang paling besar, infitrat inflamasi dermal akan terlihat seperti limfoma kulit (pseudolymphoma).

PENATALAKSANAAN

Moluskum kontagiosum biasanya dapat sembuh sendiri, dan lesi umumnya sembuh tanpa timbul jaringan parut. Intervensi dapat dindikasikan jika lesi tidak dapat sembuh sendiri. Modalitas terapi meliputi aplikasi topikal dari berbagai obat-obatan, terapi radiasi, dan / atau pembedahan. Setiap teknik memungkinkan timbulnya jaringan parut atau perubahan warna pigmen postinflamasi. Seringkali, sesi perawatan multiple diperlukan karena kekambuhan lesi  yang sudah diobati dan / atau munculnya lesi baru melalui autoinokulasi. Manfaat terapi harus lebih banyak daripada risiko.

Badan Administrasi Makanan dan Obat (FDA) telah menyetujui tidak ada agen topikal atau intralesi khusus untuk pengobatan moluskum kontagiosum.

Terapi topikal: keberhasilan klinis telah dilaporkan dengan penggunaan agen topikal berikut, yang dapat bertindak sebagai bahan iritan, yang merangsang respon imunologi.

a)      Krim Imiquimod merupakan pengubah respon kekebalan disetujui untuk mengobati lesi genitalia eksternal dan perianal pada orang dewasa. Telah dilaporkan efektif dalam pengobatan kontagiosum moluskum ^{[7, 38]} Imiquimod krim dapat digunakan bersama dengan Cantharidin. ^[33]

b)      Beberapa studi melaporkan bahwa Cantharidin, chemovesicant, efektif dalam mengobati moluskum kontagiosum. Untuk menguji respon pasien terhadap terapi yaitu dengan mengobati beberapa lesi pada kunjungan awal. Cantharidin dapat digunakan dalam kombinasi dengan Imiquimod. ^[33]

c)      Tretinoin dilaporkan telah berhasil dalam pengobatan lesi moluskum kontagiosum kecil. Tretinoin, Cantharidin, dan Imiquimod diberikan kepada pasien dengan instruksi aplikasi dan follow up selama pengobatan dilakukan.

d)     Asam bichloracetic, asam trikloroasetat, asam salisilat, asam laktat, asam glikolat, dan silver nitrat juga telah digunakan, namun dokter harus mengaplikasikannya sendiri kepada pasien.

e)      Topikal podophyllotoxin krim 0,5% sendiri diberikan dua kali sehari selama 3 minggu telah dilaporkan efektif dalam satu penelitian plasebo-terkontrol, double-blind study. ^[37]

f)       Laporan menyatakan bahwa interferon alfa subkutan (IFN-alfa) diaplikasikan intralesi berguna pada anak-anak dengan imunokompremais.

g)      Sebuah laporan kasus baru-baru ini mencatat efektivitas sidofovir topikal dalam pengobatan moluskum yang tersebar luas pada penderita dengan penurunan kekebalan tubuh. ^[14] Sidofovir difosfat dilaporkan dapat menghambat aktivitas virus moluskum kontagiosum DNA polimerase. ^[39]

NON MEDIKAMENTOSA

a)      Kuret: lesi individual dapat dihilangkan dengan “hand-held” kuret, dengan sedikit ketidaknyamanan. Kuret dikombinasikan dengan penerapan bahan iritan topikal.

b)      Cryosurgery: aplikasikan nitrogen cair selama 10-15 detik per lesi. Terapi cairan nitrogen dapat menyebabkan rasa sakit dan dapat mengakibatkan kulit lecet, melepuh. Depigmentasi sementara dan permanen terjadi pada individu yang berkulit gelap.

c)      Electrodesiccation dapat digunakan untuk lesi yang tidak membaik dengan kuretase atau cryosurgery. Teknik menyebabkan rasa tidak nyaman pada pasien; pertimbangkan penggunaan anestesi lokal. Berhati-hati pada pasien dengan alat pacu jantung.

d)     Pulse dye laser telah digunakan dan menunjukan keberhasilan pada beberapa kasus. ^[25]

e)      Intense Pulsed Light (IPL) juga digunakan bersama dengan pengaplikasian asam 5-aminolevulinic dan berhasil pada 6 kasus.

f)       Electron-beam therapy. Suatu penelitian oleh Michael J. Scolaro, Patricia Gordon, menyimpulkan perbaikan yang signifikan pada pasien HIV yang terinfeksi moluskum kontagiosum, setelah di follow up selama 24 bulan tidak ditemukan adanya kekambuhan pada pasien HIV. (diunduh dari http://radiology.rsna.org/content/210/2/479.full).

MEDIKAMENTOSA

Obat topikal biasanya adalah kategori pertama yang digunakan dalam mengobati penyakit aktif. Gunakan asam dan terapi intralesi ketika terapi topikal gagal.

Pengubah respon imun, topikal

Ringkasan

Agen ini adalah salah satu perawatan topikal lini pertama untuk kontagiosum moluskum, meskipun tidak disetujui FDA untuk indikasi tersebut.

Imiquimod (Aldara)

Menginduksi sekresi IFN-alfa dan sitokin lain. Mekanisme kerja tidak diketahui. Mungkin lebih efektif pada wanita dibandingkan pada pria.

Chemovesicants

Ringkasan

Juga merupakan obat topikal lini pertama, meskipun obat ini tidak disetujui FDA untuk moluskum kontagiosum. Efektivitas terhadap lesi merupakan hasil dari pengelupasan.

Cantharidin (Verr-Canth)

Kerja litik obat ini tidak mempengaruhi lapisan basal dan berpengaruh minimal terhadap corium (dermis). Jaringan parut tidak terjadi.

Keratolytics

Ringkasan

Obat ini digunakan untuk membantu dalam pengelupasan keratin pada gangguan kulit hiperkeratosis, termasuk ichthyoses, kutil biasa, kutil datar, dan veruka jinak lainnya.

Tretinoin Topikal (Avita, Retin-A)

Menghambat pembentukan microcomedo dan menghilangkan lesi. Membuat keratinosit dalam folikel sebasea kurang melekat dan lebih mudah untuk terkelupas. Tersedia dalam sediaan krim 0,025%, 0,05%, dan 0,1. Tersedia juga sebagai  gel 0,01% dan 0.025%. Mulailah dengan formulasi tretinoin terendah dan ditingkatkan bila terjadi toleransi.

Asam Trikloroasetat (Tri-Chlor)

Membuat kasar kulit, keratin, dan jaringan lain. Meskipun menimbulkan rasa terbakar pada kulit, efek iritasi lokal dan toksisitas sistemik lebih rendah dibandingkan obat lain di kelas yang sama. Respon sering tidak lengkap, dan sering terjadi kekambuhan.

Harus diaplikasikan langsung oleh dokter.

Perak nitrat (AgNO3)

Merupakan terapi lini kedua bila terjadi kegagalan dengan agen lini pertama. Bekerja mengkoagulasikan protein seluler dan menghilangkan jaringan granulasi.
Harus diaplikasikan sendiri oleh dokter.

Pengubah respon imun, sistemik

Ringkasan

Merupakan agen lini kedua digunakan pada anak-anak dengan imunokompresi.

Interferon alfa 2a dan 2b (Roferon-A [alfa-2a], Intron A [alfa-2b])

Produk protein yang diproduksi oleh teknologi DNA rekombinan. Mekanisme aktivitas antitumor tidak dipahami dengan jelas, namun efek antiproliferatif langsung terhadap sel-sel ganas dan modulasi respon imun host memainkan peran penting.

Formulasi Herbal

Ringkasan

Pengobatan alternatif.

Peringatan: formulasi herbal tidak diatur oleh FDA.

Australian lemon myrtle (Backhousia citriodora)

10% larutan minyak esensial dari putik bunga lemon Australia.

PERAWATAN RAWAT JALAN LEBIH LANJUT

a)      Pengulangan pemeriksaan disarankan 2-4 minggu setelah pengobatan.

b)      Pengobatan ulang sering diperlukan.

c)      Pertimbangkan terapi kombinasi pada pasien dengan lesi yang berespon buruk pada pengobatan.

PENCEGAHAN

a)      Menghentikan semua penggunaan obat penekan imun topikal (misalnya, tacrolimus).

b)      Tidak memakai peralatan secara bergantian.

c)      Menghindari kontak langsung dengan penderita moluskum kontagiosum

d)     Menghindari barganti-ganti pasangan sexual

KOMPLIKASI

Autoinokulasi dapat dihasilkan dari trauma, seperti alat cukur, serta manipulasi lesi oleh pasien. Selulitis adalah komplikasi yang tidak biasa pada pasien moluskum kontagiosum yang terinfeksi HIV. ^[15]

Infeksi sekunder dengan Staphylococcus aureus menyebabkan terbentuknya abses, sedangkan Pseudomonas aeruginosa dapat menyebabkan selulitis nekrosis.

PROGNOSIS

Penyembuhan spontan umumnya terjadi setelah 18 bulan pada orang yang sistem kekebalannya baik, namun pernah dilaporkan adanya lesi yang bertahan selama 5 tahun.

Durasi infeksi tidak pasti pada populasi dengan infeksi HIV dan pada populasi dengan imunokompresi (misalnya, pasien yang telah mengalami transplantasi ginjal) karena moluskum kontagiosum tidak dapat sembuh sendiri dalam kasus ini.

EDUKASI PASIEN

Terangkan pada pasien tentang sifat infeksi dan penularan penyakit untuk mengurangi transmisi moluskum kontagiosum kepada orang lain, serta untuk menghindari infeksi ulang di masa depan dan meminimalkan autoinokulasi.

Untuk pasien dengan tingkat pendidikan tinggi, dapat disarankan membaca artikel-artikel mengenai moluskum kontagiosum.

DIFERENSIAL DIAGNOSIS

Kriptokokosis

Disebabkan oleh jamur cryptococcus neoformans. Bagian yang terutama terinfeksi yaitu, paru, SSP, dan tersebar hampir keseluruh organ, berdasarkan catatan medis pasien dengan penyakit kriptokokus yang simptomatik. Faktor-faktor yang sangat penting adalah adanya kondisi yang terkait faktor imunosupresi (misalnya, penggunaan steroid, transplantasi organ, keganasan) atau infeksi HIV. Kriptokokosis merupakan infeksi yang semakin umum timbul pada pasien transplantasi organ. Selain infeksi paru-paru dan SSP, organ-organ yang paling sering terkena adalah kulit, prostat, dan kavitas medulla tulang.

Manifestasi di tulang terjadi pada 10% -15% kasus dan biasanya berbentuk papula, pustula, nodul, ulkus. Papula Umbilicated pada pasien dengan AIDS menyerupai moluskum kontagiosum.

Selulitis dengan nekrosis vaskulitis dilaporkan pada pasien yang menjalani transplantasi organ. Pada pasien ini terdapat pneumonia, ada gejala berupa batuk berlendir, terdapat nyeri dada, demam ringan, dyspnea, penurunan berat badan, malaise.

 

Basal Cell Carcinoma

Etiologi

Penyebab pasti tidak diketahui tapi faktor genetik dan lingkungan diyakini sebagai pencetus.

Riwayat klinis

Terdapat lesi yang membesar perlahan sulit sembuh dan berdarah ketika mengalami trauma. Paling sering terjadi pada wajah, pasien menerangkan lesi dari sebuah benjolan jerawat yang kadang-kadang berdarah.

Orang yang sering terpapar sinar matahari lebih sering terkena kanker kulit dibanding mereka yang tidak. Pertimbangkan BCC pada setiap pasien dengan riwayat anomali kulit dan sakit yang tidak sembuh dalam 3-4 minggu dan terjadi pada kulit yang sering terpapar sinar matahari. Tumor ini mungkin memakan waktu berbulan-bulan atau tahun untuk mencapai diameter 1 cm.

Pasien sering memiliki riwayat paparan sinar matahari kronis, termasuk paparan sinar matahari saat rekreasi (misalnya, berjemur, olahraga, memancing, berlayar) dan paparan sinar matahari saat bekerja (misalnya, pertanian, konstruksi).

Pemeriksaan fisik
Fitur Karakteristik tumor BCC meliputi:

a)      Seperti mutiara

b)      Erosi atau ulserasi, sering pada bagian tengah

c)      Papula lilin dengan depresi pada pusat

d)     Pendarahan, terutama ketika trauma

e)      Berkrusta

f)       Tepi tinggi

g)      Telangiektasis bagian permukaan

h)      Pertumbuhan lambat (0,5 cm dalam 1-2 y)

Karsinoma sel basal terjadi terutama di kepala, wajah (kulit kepala termasuk), leher, dan tangan. Jarang pada telapak tangan dan telapak kaki. Lesi datar, daerah pucat yang berukuran kecil, merah muda atau merah, bening, mengkilat, dan seperti lilin, dan terdapat daerah berdarah dengan cedera ringan. Lesi tumbuh lambat, tidak menyakitkan, dan tidak gatal.

BY : Apri Sufiana Hermawati

SUMBER

Moluscum Contagiosum. Available at http://emedicine.medscape.com/article/221901-clinical. 2011.

Crytococcosis. Available at http://emedicine.medscape.com/article/215354-overview. 2011.

Basal Cell Carcinoma. Available at http://emedicine.medscape.com/article/276624-clinical. 2011.